외국인 유학생 멘토링 신청서

신청	□ 신청합니다(O) □ 신청하지 않습니다(X)
전공	예) 경영학과	이름	예) 홍길동
성별(남자/여자)		국적

본인은 외국인 유학생 멘토링에 2017학년도 1학기 동안 참여할 것을 신청합니다. 참여 신청을 할 경우, 매월 활동에 빠지지 않고 참여해야 하며 신청 후 참여하지 않을 경우 향후 공학부행정팀 프로그램 신청 시 불이익이 있을 수 있습니다.

2017.   .    .

서명: ________________

서강대학교 공학부행정팀 귀하

<개인정보 수집 및 이용 동의서>

1. 서강대학교 공학부행정팀(이하 공학부행정팀)의 개인정보 수집 및 이용 동의(필수)

[수집하는 개인정보의 항목]

수집된 개인정보는 공학부행정팀 외국인유학생 전공 멘토링 선발을 위하여, 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 성명, 성별, 전공, 학번, 학점, 휴대전화 번호, 이메일 주소

[개인정보 수집․이용 목적]

다음과 같은 목적으로 개인정보를 수집합니다.

- 외국인유학생 전공 멘토링 선발 및 활동

[개인정보 보유 및 이용기간]

개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 해당 개인정보를 파기합니다.

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

개인정보의 수집 및 이용에 대해 거부할 권리가 있으며, 이를 거부할 경우 외국인유학생 전공 멘토링 선발에 접수할 수 없습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시)    □ 동의함    □ 동의하지 않음

동의자 확인  :   성명 _________________ (인 또는 서명)

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

외국인유학생 전공 멘토링 활동을 위하여, 수집한 개인정보(성명, 성별, 전공, 휴대전화 번호, 이메일 주소)를 제3자(멘토 또는 멘티)에게 제공합니다.

- 개인정보를 제공받는 자: 공학부행정팀 외국인유학생 전공 멘토링 멘토 및 멘티

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적: 외국인유학생 전공 멘토링 활동

- 제공하는 개인정보의 항목: 성명, 성별, 전공, 휴대전화 번호, 이메일 주소

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 개인정보 보유기간의 경과, 처리

목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 해당 개인정보를 파기

- 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 외국인유학생 전공 멘토링에 접수 할 수 없습니다.

개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?(해당란에 √표시)   □ 동의함   □ 동의하지 않음

동의자 확인  :   성명 _________________ (인 또는 서명)

<Consent Form for Collection and Use of Personal Information>

1. Consent Form for Collection and Use of Personal Information

[Personal information being collected]

- Name, sex, major, student number, CGPA, mobile phone number, e-mail address

[Purpose of collection and use of personal information]

- Application and participation of mentoring program for international students

[Retaining period of collected information]

Above personal information shall be terminated when the collected personal information become unnecessary due to ending of the program etc.

[Right to deny consent for collection and use of personal information]

Students are entitled to right to deny consent for collection and use of personal information. However, in the case of denial, he/she may not apply for the mentoring program for international students.

I agree to the [부서명]‘s collection and use of personal information.  (Check one of the following)  □ Agree  □ Disagree

Student Number_________________ Name _________________ (Signature)

2. Consent Form for Provision of Personal Information to the Third Party

[School of Engineering] will provide the following collected personal information to the third party, in order to  manage the mentoring program for international students.

- The recipient of personal information : Mentor and Mentee of Mentoring program for international  students

- Purpose of use of personal information of the third party : Mentoring program for international students

- Personal information to be provided: name, sex, major, student number, mobile phone number

e-mail address

- Period when personal information is provided and used: Above personal information shall be terminated when the collected personal information become unnecessary due to ending of the program etc.

- Students are entitled to right to deny consent for collection and use of personal information. However, in the case of denial, he/she may not apply for the mentoring program for international students.

I hereby confirm that I fully understood the contents of this consent form and agree on the provision of personal information to the third party. (Check one of the following)  □ Agree  □ Disagree

Student Number_________________ Name _________________ (Signature)

<个人信息搜集及使用同意书>

1. 个人信息搜集及使用同意

[个人信息搜集项目]

搜集个人信息是为了选发外国留学生专业导师，将搜集以下个人信息。

- 名字，性别，专业，学号，学分，手机号码，电邮地址

[个人信息搜集及使用目的]

将以以下目的搜集个人信息。

- 外国留学生专业导师的选发，专业辅导活动

[个人信息持有及使用期限]

因个人信息持有期限过期，处理目的的到达等原因，如不需要个人信息，将一律销毁个人信息。

[拒绝搜集个人信息的权利]

有权利拒绝向他人提供个人信息，如不同意，将无法申请外国留学生专业辅导活动。

同意个人信息的搜集及使用目的吗? (在该选项√)     □ 同意   □ 不同意

学号_________________ 姓名 _________________ (签名)

2. 向第三者提供个人信息同意

为了外国留学生专业辅导活动，将向第三者(导师或接受辅导的学生)提供搜集的个人信息。

-个人信息的被提供者 : 外国留学生专业辅导的导师及接受辅导的学生。

-个人信息被提供者的个人信息使用目的：外国留学生专业辅导活动。

-提供的个人信息项目： 姓名，性别，专业，学号，手机号码，电邮地址

-个人信息被提供者的个人信息持有及使用期限：因个人信息持有期限过期，收集目的达成等原因，如不需要个人信息，将一律销毁个人信息。

-有权利拒绝向第三者提供个人信息，如不同意，将无法申请外国留学生专业辅导活动。

同意向第三者提供个人信息吗?(在该选项√)     □ 同意   □ 不同意

学号_________________ 姓名 _________________ (签名)